1型糖尿病，原名胰岛素依赖型糖尿病，多发生在儿童和青少年，也可发生于各种年龄。起病比较急剧，体内胰岛素绝对不足，容易发生酮症酸中毒，必须用胰岛素治疗才能获得满意疗效，否则将危及生命。
此病好发于儿童或青少年期，此为第一特点。除了儿童之外，实际上1型糖尿病也可能发生在一生中各个年龄段，特别是更年期。1型糖尿病的第二个特点是发病一般比较急骤，口渴、多饮、多尿、多食以及乏力消瘦，体重急剧下降等症状十分明显，有的患者首发即有酮症酸中毒。1型糖尿病的第三个特点是最终将无一例外地使用胰岛素治疗，所以1型糖尿病原来又称为胰岛素依赖型糖尿病。
胰岛B细胞是胰岛细胞的一种，属内分泌细胞，约占胰岛细胞总数的70%，主要位于胰岛中央部，能分泌胰岛素，起调节血糖含量的作用。胰岛B细胞功能受损，胰岛素分泌绝对或相对不足，从而引发糖尿病。
什么是1型糖尿病?
●胰腺β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏
●多见于青少年，可见于任何年龄段
●起病较急，症状明显且严重
●目前无法治愈,终身使用胰岛素治疗
疾病定义
1型糖尿病(T1DM)是由于胰岛β细胞破坏、胰岛素绝对不足弓|起的一种糖尿病,-般青少年期起病,发病时多食、多饮、多尿和消瘦的“三多-少”症状明显,或者直接以酮症酸中毒的较重疾病状态发病。
1型糖尿病病因不明,有明确原因导致β细胞破坏的糖尿病不属于1型糖尿病。
流行病学
100位糖尿病患者中约有5位患1型糖尿病,他们多儿童或青少年时期起病,也有成年人发病的情况。在儿童及青少年糖尿病患者中,1型糖尿病所占比例约为80%~90%。
1型糖尿病的发病率在全球呈显著上升趋势。我国儿童1型糖尿病发病率较低。2000年世界卫生组织(WHO)数据显示,我国儿童1型糖尿病发病率为每年0.59/10万。
疾病类型
按照是否存在自身免疫机制分为:自身免疫性和特发性。自身免疫性1型糖尿病按照起病急缓可分为:急发型和缓发型。
还有一种发病急骤且凶险的类型,被称为暴发型1型糖尿病,但具体发病时间和凶险程度,学术界并没有明确。
病因
1型糖尿病的病因尚未完全阐明,多种因素(自身免疫、遗传、病毒感染等)都可能导致胰邬β细胞破坏，诱发1型糖尿病。
正常情况下,人体血糖水平升高时,胰岛β细胞可以产生足够的胰岛素来调节血糖。大多数1型糖尿病患者由于自身免疫系统的紊乱,β细胞被严重破坏,胰岛素分泌绝对不足,从而导致血糖升高。
●遗传因素:同卵双胎患1型糖尿病的一致性可达50%,但父母遗传给子女的概率却很低,若双亲中有一人患1型糖尿病,子女患病的风险仅有2%~5%。
●病毒感染:腮腺炎病毒、风疹病毒、肝炎病毒、脑-心肌炎病毒等感染可增加患病风险。
●接触某些有毒化学物质,如杀鼠剂等。
症状
1型糖尿病多在20岁前起病,其症状在不同的阶段有所不同。
典型症状
|临床前期
可无临床症状,但患者的胰岛β细胞功能逐渐减退。
|发病初期
●暴发性1型糖尿病:起病最急,会突然出现“三多一少(多饮、多食、多尿、体重减轻)”的典型症状,以及类似急性胰腺炎的表现,比如剧烈腹痛、恶心、呕吐等。
●儿童及青少年患者、成人急性起病者:常在感染等诱因下出现酮症酸中毒的症状,如头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、呼气中有烂苹果味等,甚至直接表现为脱水、循环衰竭或昏迷等症状。
●“蜜月”缓解:部分患者在经胰岛素治疗后细胞功能明显改善,可减少胰岛素用量甚至停药,但蜜月期常不超过1年,之后胰岛素需要量又逐渐增加。
中后期糖尿病
病程10~15年以上的患者若不经合理治疗,会出现各种慢性并发症,如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、冠心病、脑血管病等,后果严重。
伴随症状
1型糖尿病患者除典型“三多-少”症状外,还可出现以下代谢紊乱的表现:
●一般症状:乏力、易疲劳、易感冒、精神萎靡、记忆力下降。
●心血管系统:心悸、气促、心律不齐、直立性低血压等。
●消化系统:无并发症者食欲亢进、易饥饿、进食增多,重者则食欲减退、恶心、腹胀。
●生殖系统:少数女性患者可出现特发性卵巢早衰,男性患者可出现性功能障碍。
●心理:多数患者有情绪不稳、焦虑、抑郁,还可能出现失眠、多梦、易惊醒等症状。
●伴发病:1型糖尿病患者可出现乔本甲状腺炎等自身免疫病。
就医
当患者出现以下情况时建议及时就医:
●喝水多、排尿多、饭量大,体重反而减轻等症状;
●出现昏迷或脱水等酮症酸中毒现象;
●糖尿病患者发现血糖水平持续高于医生制定的目标值(2次以上),或血糖持续低于医生制定的目标值(2次以上);
●出现低血糖症状,如:发汗、精神紧张、颤抖与乏力、极度饥饿和轻度恶心、头晕、头痛、看不清东西、意识不清楚等。
就诊科室
一般为内分泌科;如果发生酮症酸中毒急性起病,病情危急则就诊于急诊科。
诊断流程
如果怀疑自己为糖尿病或者体检提示血糖异常,准备第二天早晨到医院检查是否为糖尿病,则建议前一天晚上10点以后不要再吃东西(但一定要确保不发生低血糖),向内分泌科医生详细讲述自己哪里不舒服,根据医生的指导去做空腹血糖检查、糖负荷后2小时血糖监测和自身抗体检查。
若最终诊断为糖尿病,还会进行眼底、足部、尿常规等方面的检查,来确定是否有糖尿病并发症的发生。
1型糖尿病主要诊断依据需要综合患者临床表现及病情发展,包括以下三个方面:
●起病年龄:大多数患者20岁以前起病,但也可以在任何年龄发病;
●起病方式:起病较急,患者的口干、多饮、多尿、体重下降等”三多一少”症状较为典型,有部分患者直接表现为脱水、心脏衰竭、休克或昏迷等症状;
●治疗方式:患者需要严格依赖胰岛素治疗。
相关检查
1型糖尿病的血糖检查与2型糖尿病相似,监测血糖控制情况及波动节律。
尿糖及尿酮体检测
●尿糖
正常人尿糖为阴性。尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索,但不能区分是哪个类型糖尿病,尿糖阴性也不能完全排除糖尿病。
●尿酮体
酮症酸中毒是1型糖尿病的典型特征,患者往往发病之初测定尿酮体就为阳性。但尿酮体阳性也可以发生在2型糖尿病患者,尿酮体阴性也不能完全排除酮症酸中毒。
血浆葡萄糖(血糖)测定
●空腹血糖:禁食至少8小时后称为空腹,然后采血测定的血糖值,正常值应该≤6.1mmol/L;
●餐后2小时血糖(OGTT中的糖负荷后2小时血糖):从吃第一口饭或者口服75g葡萄糖水开始计时,2小时后采血测得的血糖值,正常值应该≤7.8mmol/L;
●随机血糖:一天中任意时间采血测得的血糖值,正常值应该≤11.1mmol/L。
口服葡萄糖耐量试验(OGTT)
OGTT一般是诊断糖尿病的金标准,也是判断胰岛功能的重要方法。当血糖高于正常范围而又没达到糖尿病诊断标准时,需进行OGTT。对于高度怀疑1型糖尿病的患者,尤其是儿童和青少年的OGTT需要严格在医护人员的指导和监测下进行。
OGTT建议在清晨进行比较准确,推荐成人口服75g葡萄糖(由医生处方开具,儿童或青少年的口服普通糖剂不同于成年人),溶于250~300ml水中,5分钟内喝完。服糖前抽空腹血,服糖后每隔30分钟取血,共四次，根据各次血糖水平绘制糖耐量曲线。
糖化血红白(HbA1c)测定
可以反映采血前2~3个月的平均血糖水平,是判断血糖控制情况的重要指标。在治疗过程中,常以HbA1c低于7.0%作为血糖控制是否达标来衡量。关于HbA1c控制指标可以根据患者个体情况调整,具体需要听医生建议,对于1型糖尿病患者,儿童和青少年患者应<7.5%,成人患者<7.0%。
血脂、尿酸等生化检查
于监测合并症或其他代谢指标,有利于更好地选择用药。
胰岛素(或C肽)释放试验
可以了解胰岛细胞的功能,有助于糖尿病分型、病情判断和后续的指导治疗。
胰岛自身抗体测定
这是诊断免疫介导性1型糖尿病的关键指标。患者需要接受多项自身免疫抗体检测,1型糖尿病患者常常呈现这些抗体均为阳性,尤其是发病早期,阳性率更高。经常检查的抗体包括:抗谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、胰岛素抗体(IAA)、胰岛细胞抗体(ICA)、ZnT8、IA-2A等。
鉴别诊断
1型糖尿病需要与2型糖尿病及单基因突变糖尿病进行鉴别。
应在年龄低于6月龄的患儿、有家族史或伴有神经性耳聋、视神经萎缩等特殊症状的患者中进行基因检测，以排除单基因突变所致糖尿病。
治疗
尽早并终身使用胰岛素是所有1型糖尿病患者的治疗原则。
急性期治疗
糖尿病酮症酸中的治疗
●短效胰岛素持续静脉滴注。
●补液治疗:纠正失水、恢复肾灌注,有助于降低血糖、排出酮体。
●补钾、补碱:纠正电解质紊乱。
一般治疗
饮食治疗
●每日能量摄入适宜,儿童患者可参照下列公式进行计算:总热量(kcal)=1000+年龄x(100~70)(注意:括号中的100~70是指:1~3岁儿童为100,3~6岁为90,7~10岁为80,10岁以上为70)。
●营养均衡:每日碳水化合物、蛋白质、脂肪分别占50%~60%:10%~15%:20%~30%。
●成年1型糖尿病患者,若肾功能正常,蛋白质摄入量应达1g/kg标准体重,儿童患者可适量增加。
运动治疗
●运动治疗适用于病情稳定的1型糖尿病患者,可参加多种形式的有氧运动，如:快走、慢跑、健身操、游泳等。运动时以轻微出汗为宜,不宜大汗。
●血糖控制不稳定、频发低血糖、合并急性感染或有严重慢性并发症的患者不宜剧烈运动。
●最好在餐后1.5h开始运动,每天至少一次,每次30~60分钟。
●运动时随身携带含有碳水化合物的食物,以防发生低血糖。
药物治疗
由于于个体差异大,用药不存在绝对的最好、最快、最有效,除常用非处方药外,应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。
所有1型糖尿病患者都应该尽早使用胰岛素治疗,且需终身使用以维持正常生命。强化胰岛素治疗方案,是所有1型糖尿病患者的推荐治疗方案。
●基础胰岛素+餐时胰岛素(每天多次胰岛素注射方案,MDI):最常用的方案。三餐前使用短效胰岛素或胰岛素类似物,睡前使用中效或长效胰岛素或胰岛素类似物。
●持续皮下胰岛素输注(胰岛素泵治疗,CSII):使用人工智能控制的装置,模拟人体胰岛素正常生理状况下的分泌模式来持续输入胰岛素,从而控制血糖。适用于MDI控制不佳、反复发生低血糖或酮症酸中毒的患者,但价格较昂贵。
●注射部位:腹壁注射起效最快,次为上臂、大腿、臀部。
●剂量:因人而异,且要随精神应激状态(惊吓、劳累、精神打击等)、月经期、饮食、运动等及时调整，务必听从医护人员指导进行剂量调整和血糖监测。
关注胰岛素副作用,及时应对或改善,并不能因为胰岛素副作用而随意停用。
●全身副作用:低血糖、水肿、过敏反应、视物模糊等。
●局部副作用:注射部位疼痛、皮下脂肪增生。一旦发现注射部位有硬结、凹陷或疼痛,应立即停止在该部位注射,按照医护人员指导更换注射部位,症状则可渐渐自行消失。
手术治疗
全胰腺或胰腺节段移植若成功,可以使糖尿病获得“治愈”,但胰腺供体稀少,移植成功率较低,患者术后需要长期服用药物抑制排异反应。
前沿治疗
胰岛移植和干细胞移植有望治愈1型糖尿病,但尚处在研究阶段。
预后
1型糖尿病无法治愈,也不可能自愈。但只要规律治疗,控制良好,患者的生长发育、生育、寿命都可以不受影响;若控制不佳,随时间推移会发生-系列慢性并发症;若停止治疗,则可随时因急性并发症而死亡。
并发症
急性并发症
酮症酸中毒(DKA):是由于胰岛素严重缺乏，升糖激素(胰高血糖素等)不适当的升高|发的代谢紊乱。1型糖尿病(尤其是急性起病型)患者发生DKA的倾向较大,有时甚到以DKA为首发症状。一旦发生,应及时救治。
慢性并发症
●糖尿病视网膜病(DRP):病史超过15年的患者发生率高达78%,是最常见的糖尿病微血管并发症,严重者可导致失明。
●糖尿病肾病:高血糖可以破坏肾脏中的小血管,患者会出现泡沫尿、腿部或全身肿胀等症状。
●动脉粥样硬化:可引发冠心病、高血压、脑血管疾病,累及下肢动脉时会出现下肢发凉、疼痛、间歇性跛行等症状。
●糖尿病神经病变:肢端麻木、针刺感、烧灼感、感觉减退等。
●糖尿病皮肤病变:皮肤出现大疱、暗红色小丘疹、卵圆形斑块等。
●感染:如皮肤黏膜感染(疖、痈、体癣、足癣等)、膀胱炎、肾盂肾炎、气肿性胆囊炎、结核病等,糖尿病患者发生感染的概率远高于正常人群,且踢反复发生,经久不愈。
●糖尿病足:患者足部的感觉减退,受伤时难以察觉,小的划伤和水疱也可能会导致溃疡、感染、坏死,重者出现坏疽。
日常
1型糖尿病患者的日常管理比较繁琐,包括对饮食、运动、胰岛素使用等方面的关注。良好的生活管理可以有效地预防或延缓并发症的出现,提高生活质量。
家庭护理
1型糖尿病患者多为儿童和青少年,因此父母或监护人在糖尿病护理中起着十分重要的作用。
父母或监护人要掌握多方面的糖尿病管理知识,包括饮食、运动、心理健康、生长发育、血糖监测、胰岛素注射方法、如何预防和早期识别并发症等。
日常生活管理
饮食
●可按照公式计算计算每天摄入的总热量(详见-般治疗)。
●碳水化合物提供能量所占比例应为50%~60%,最好通过全谷物类、豆类、水果、蔬菜等摄取,成人患者天碳水化合物摄入量不应少于130g。
●蛋白质提供能量应占10%~15%,应注意避免过高蛋白质饮食。
●脂肪提供能量应占20%~30%,应多吃坚果、海鱼、橄榄油等优质脂肪酸,少吃人造奶油、糕点饼干、猪油等饱和脂肪酸。
●多吃富含膳食纤维的食物,有助于延缓糖类吸收。
●低盐饮食,伴发肾病和高血压的患者每日食盐摄入量不超过3g。
●每天1次轻到中等强度有氧运动,如散步、快走、慢跑、球类运动、游泳、健身操、爬山等,每次30~60分钟,以微微出汗为宜。
●最好在饭后1.5h开始运动,随身携带含碳水化合物的食物或饮料,以防发生低血糖
●病情不稳定或有严重并发症的患者不宜剧烈运动。
●保持愉悦的心情。
●戒烟，限制饮酒量。
日常病情监测
血糖监测
●患者使用快速血糖仪进行自我监测。
●每天应监测3~4次(餐前、餐后2小时、睡前、凌晨等时间点),餐前血糖的监测尤为重要。
●糖化血红蛋白(HbA1c):可反映最近2~3个月血糖控制情况,儿童和青少年患者应<7.5%,成人患者<7.0%。
●血酮、尿酮监测:可提示是否发生了酸中毒。
●并发症的监测:定期进行眼底检查、尿蛋白检查、肝肾功能检查、血管检查等,这是早期发现糖尿病并发症的有效手段。
预防
1型糖尿病病因不明,很难预防,但可以通过控制血糖、定期进行并发症相关指标的监测来预防急、慢性并发症的发生。
注：信息来源于百度健康医典 赵维刚 北京协和医院内分泌科主任医师